POR QUÉ LA MORTALIDAD
POR CORONAVIRUS EN ESPAÑA ES DE LAS MAYORES DEL
MUNDO
Artículo publicado en el diario Público, 8 de
abril de 2020
Estamos siendo testigos de la propagación de
la pandemia a nivel mundial y un hecho que llama la atención es que la tasa de
mortalidad debida a esta enfermedad varía mucho incluso entre países de
semejante nivel de desarrollo económico (es decir, entre países considerados
como países ricos, como son los países de la Europa Occidental y América del
Norte). ¿A qué se deben estas diferencias?
Antes de responder a
esta pregunta, tenemos que explicar primero qué se entiende por tasa de
mortalidad debida al coronavirus, expresión muy utilizada tanto en el debate político
como en los principales medios de información del mundo occidental. Una manera
de definirla es tomando el porcentaje de toda la población que muere como
consecuencia de tener la enfermedad causada por tal virus. Esta tasa se calcula
poniendo el número de muertes causadas por el virus en el numerador, y el
número de personas que viven en el país en el denominador. De ahí que cuando se
calcula la tasa de mortalidad siguiendo esta fórmula, la composición
demográfica de esta población sea de especial importancia, pues al saberse que
los ancianos son más vulnerables que los jóvenes a caer enfermos y morir a
causa de este virus, se concluye que las sociedades más envejecidas (es decir,
con un porcentaje mayor de ancianos en la población) tendrán tasas de mortalidad
más altas que los países con poblaciones de edades más jóvenes. De ahí que se
haya utilizado este argumento frecuentemente para explicar la elevada tasa de
mortalidad debida al virus en España (e Italia).
Antes de responder a
esta pregunta, tenemos que explicar primero qué se entiende por tasa de
mortalidad debida al coronavirus, expresión muy utilizada tanto en el debate
político como en los principales medios de información del mundo occidental.
Una manera de definirla es tomando el porcentaje de toda la población que muere
como consecuencia de tener la enfermedad causada por tal virus. Esta tasa se
calcula poniendo el número de muertes causadas por el virus en el numerador, y
el número de personas que viven en el país en el denominador. De ahí que cuando
se calcula la tasa de mortalidad siguiendo esta fórmula, la composición
demográfica de esta población sea de especial importancia, pues al saberse que
los ancianos son más vulnerables que los jóvenes a caer enfermos y morir a
causa de este virus, se concluye que las sociedades más envejecidas (es decir,
con un porcentaje mayor de ancianos en la población) tendrán tasas de
mortalidad más altas que los países con poblaciones de edades más jóvenes. De
ahí que se haya utilizado este argumento frecuentemente para explicar la
elevada tasa de mortalidad debida al virus en España (e Italia).
Ahora bien, tal
argumento pierde peso cuando vemos que Alemania, que tiene una composición
demográfica parecida a la española (son dos sociedades envejecidas) tiene una
de las tasas de mortalidad por coronavirus más bajas del mundo (actualmente hay
17 28 muertos por cada millón de habitantes, por 265 en el caso español, una de
las cifras más elevadas del mundo desarrollado). De ahí que la explicación
demográfica no sea suficiente o no sea satisfactoria para explicar lo que nos
preguntábamos al principio del artículo.
Qué otras causas podrían
explicar la mortalidad tan alta en España
Otra manera de analizar la mortalidad de una
enfermedad es calcular el porcentaje de personas contagiadas por el virus que
mueren, lo que se conoce como “tasa de letalidad”. En este cálculo el numerador
de la tasa sigue siendo el número de fallecidos, pero el denominador es el
número de contagiados y no habitantes. Y el problema grave es que la gran
mayoría de países no disponen de este dato, el número real de contagiados. Las
cifras que se utilizan son meras estimaciones, y varían según el modelo
estadístico que se utilice. La realidad es que no ha habido ningún país que
haya hecho pruebas diagnósticas a toda la población, aunque Corea del Sur y
Alemania son los países que han conseguido mayores porcentajes de cobertura en
la detección del virus. China lo ha conseguido para algunas provincias. Por lo
demás, hay una enorme diferencia en cuanto a las estimaciones que se hacen
entre los países.
Este dato, sin embargo,
es de gran importancia, pues puede asumirse que, a menor el número de gente
contagiada, menor debería ser la tasa de mortalidad. Este supuesto es lo que
sostiene toda la estrategia del confinamiento, enfocada en aumentar el
distanciamiento social y, con ello, el riesgo de contagio. Esta medida es
necesaria para contener la pandemia, pero no es suficiente, pues es imposible
tener confinada a toda la población. No todas las personas en una sociedad
pueden “tener el lujo” de confinarse. Muchos deben continuar trabajando en los
servicios esenciales para la sociedad –que incluyen, entre muchos otros, los
servicios sanitarios y sociales, las industrias de la energía, el transporte
público y de mercancías, los trabajadores agrícolas, y un largo etcétera–. En
realidad, si tomamos la clasificación de las actividades esenciales decretadas
por el gobierno español mediante el Estado de Alarma, casi el 35% de la
población ocupada en una situación normal está empleada en estos sectores.
Pero otra razón para no
limitarse a confinar a la población es que controlar la expansión de la
pandemia y reducirla no es equivalente a que desaparezca. De hecho, el peligro
de contagio continuará, lo cual requerirá que las medidas preventivas para
evitar el contagio deban prolongarse durante un largo período, incluyendo la
utilización, por ejemplo, de mascarillas y guantes por parte no solo de
personas contagiadas, sino también de no contagiadas. De ahí la enorme
importancia de que existan servicios preventivos, así como curativos, que
permitan prevenir el contagio y curar la enfermedad, una de las condiciones más
importantes para resolver el problema de las pandemias.
Uno de los determinantes
más importantes de la tasa de mortalidad: los servicios de prevención y
curación sanitarios y sociales
Existe bastante información sobre la
importancia del impacto de los servicios preventivos y curativos para explicar
la variabilidad en la tasa de mortalidad. La existencia de servicios y
materiales que puedan prevenir el contagio de la enfermedad, tales como
mascarillas, batas, guantes y otros, así como de servicios y materiales que
puedan curarla, como respiradores, número de profesionales y camas
hospitalarias disponibles en las unidades de cuidados intensivos, juegan un
papel clave para determinar la tasa de mortalidad del Covid-19. Y es en esta
variable donde sí que se encuentran grandes diferencias entre países, lo que
explica en gran parte la mortalidad diferencial. El mejor ejemplo de ello son
los tres países (Italia, España y ahora EEUU) que tienen mayores tasas de
mortalidad a causa del virus en el mundo desarrollado. Estos países son los que
han tenido una mayor propagación del contagio y los que tienen un menor desarrollo
de los servicios públicos de sanidad y servicios sociales, incluyendo una mayor
escasez de material protector y material curativo para atender la pandemia. Son
también estos países los que tienen mayor porcentaje de profesionales y
trabajadores de sanidad, servicios sociales y servicios esenciales contagiados
por el virus. Los datos son contundentes.
El caso español es un
claro ejemplo de ello. En realidad, el gasto público sanitario y social es de
los más bajos de la Europa occidental, muy por debajo de lo que le
correspondería por su nivel de desarrollo económico, creando una pobreza de
recursos 30 que se ha acentuado todavía más con los recortes aplicados por los
sucesivos gobiernos españoles durante la época de la Gran Recesión. Según datos
de la Global Health Expenditure Database (de la Organización Mundial de la
Salud), entre 2009 y 2017 el gasto público sanitario gubernamental como
porcentaje del PIB descendió en España de un 6,4% a un 5,9%, y en Italia de un
7% a un 6,5%, mientras que en EEUU –punto de inspiración del modelo neoliberal–
apenas creció de un 4,2% a un 4,5%, con una cobertura sanitaria muy limitada,
con casi 30 millones de estadounidenses sin protección sanitaria; por otro
lado, según datos de la OCDE, entre 2008 y 2016 España redujo sus camas
hospitalarias por cada 1.000 habitantes de 3,2 a 2,97, Italia de 3,79 a 3,17 y
los Estados Unidos de 3,13 a 2,77. Aquí en Catalunya, los recortes del gasto
público sanitario fueron de los más acentuados en España y en la UE-15. Se
recortaron 1.500 millones de euros, y se eliminaron 1.100 camas hospitalarias,
reducciones que han afectado muy en particular a las clases populares, todo
ello mientras se reducían los impuestos de sucesiones y de patrimonio para las
clases de renta superior.
Los condicionantes
políticos de la pandemia: las políticas de austeridad del gasto público social
Y es ahí donde las políticas públicas aplicadas por los gobiernos, que han
creado estas situaciones de escasez, se rebelan como muy importantes para
explicar su elevada mortalidad. La evidencia científica muestra que tales
políticas públicas han debilitado enormemente la capacidad de respuesta a la
pandemia, jugando un papel clave tanto en su propagación como en su escasa
contención y en su deficiente abordaje. Ni que decir tiene que han intervenido
otros factores. Se ha subrayado en España, por ejemplo, la gran
descentralización de la gestión y parte de la financiación sanitaria en las
CCAA, lo cual ha dificultado la respuesta unitaria frente a la pandemia,
necesaria para la adquisición a nivel internacional de los materiales (como
respiradores y mascarillas) que todas las CCAA necesitan. Y más concretamente,
la descentralización en la compra, compitiendo cada CCAA por la adquisición de
este material, lo que ha debilitado la resolución de tal déficit. En EEUU, esta
descentralización de la compra de tales productos ha causado también un enorme
problema, forzando una competitividad que ha beneficiado al productor a costa
del comprador de los materiales necesitados. Pero esta descentralización (y
falta de coordinación) ha sido más un factor contribuyente que no31
determinante en los problemas de escasez de material, pues el problema común de
todas las CCAA es la escasa financiación de los sistemas sanitarios, acentuada
todavía más por los enormes recortes de gasto público sanitario llevados a cabo
por los gobiernos anteriores al que lidera ahora la respuesta a la pandemia.
Querer responsabilizar al gobierno de coalición actual de la elevada mortalidad
es injusto y sectario en extremo, hasta el punto de poderse calificar de
cinismo, cuando no incoherencia, pues muchos de los acusadores son políticos
pertenecientes a las formaciones conservadoras y liberales responsables de las
políticas de austeridad, con los recortes de gasto público sanitario más
acentuados en la UE-15
La mayor parte de la
investigación sobre la pandemia se ha basado, como era lógico, en el
entendimiento de sus orígenes y de su expansión, dando gran relevancia a los
estudios epidemiológicos, muy necesarios. Sin embargo, estos estudios deberían
incluir también factores políticos, sociales y culturales que son determinantes
para entender la variabilidad en los niveles de mortalidad. Y son estos
factores los que suelen ignorarse en los análisis académicos, aunque ya se
empiezan a tener en cuenta. Y una pregunta que se están haciendo millones de
españoles es: ¿cómo puede ser que un país tan rico como España tenga un gasto
público social y sanitario tan bajo (uno de los más bajos de la UE[1]15)?
La escasez de recursos
crea una dualidad en la sanidad española (pública y privada) que explica, en
parte, dicha escasez de recursos públicos Si nos fijamos en las tasas de
personas contagiadas por Covid-19 por clase social, vemos que el factor “clase
social” tiene una gran importancia para conocer la distribución de tal
pandemia. Las clases más afectadas son las clases populares, donde la tasa de
infección es más alta, siendo la existente entre las clases medias de renta
media-superior menor, y entre las clases pudientes mucho más inferior. Dos son
los factores que explican esta situación. Uno es que el confinamiento
preventivo es más común entre las dos últimas clases sociales que entre las
primeras. Amplios sectores de las clases trabajadoras (incluidos gran parte de
los trabajadores de los sectores esenciales, como sanidad, servicios sociales,
servicios de transporte público y privado, correos y sectores 32 industriales
de sectores clave) son empleados con trabajos manuales que no pueden realizarse
desde el domicilio. Ello dificulta, cuando no imposibilita, el confinamiento.
Otro factor a tener en
cuenta son las características del vecindario y de la vivienda, que suele ser
de dimensiones más reducidas entre las clases trabajadoras que entre las clases
medias y clases pudientes. De ahí que, en todos los estudios sobre la
propagación de la enfermedad, se ha visto que esta está mucho más extendida en
los barrios obreros que en los barrios de clase media, siendo los barrios
pudientes los que tienen menor índice de contagio. Así, en Barcelona, por
ejemplo, excepto en un distrito (Ciutat Vella), la incidencia de la enfermedad
(número de infectados por Covid-19 por cada 100.000 habitantes) es mayor en los
distritos obreros como Nou Barris –235– y Sant Andreu – 207– (que tienen un nivel
de renta familiar disponible del 55% y el 75% de la renta media de Barcelona)
que en los distritos de clase media como el Eixample –160– y Les Corts – 124–
(que tienen el 122% y 137%, respectivamente, del nivel de renta media de
Barcelona), y mucho menos que en el distrito pudiente de Sarrià-Sant Gervasi
–87– (con un 182% del nivel de renta media de Barcelona). Hay una relación
inversamente proporcional entre nivel de renta e incidencia del Covid-19. A
mayor la primera, menor la segunda. Esta situación es extrapolable a otras
ciudades españolas. Ello justifica que los gobiernos municipales progresistas,
como el de Barcelona, den prioridad a los barrios populares, que es donde se
centra y se expresa con mayor intensidad la pandemia.
Esta situación se debe
al enorme poder que tiene el 20% de la población con un elevado nivel de renta
sobre las instituciones del Estado (sea a nivel central o autonómico), poder
que ha llegado incluso a negar, en su discurso, la existencia de la “clase
trabajadora”, un término casi olvidado en el lenguaje político y mediático del
país, pues se supone que ha desaparecido o se ha convertido en clase media.
Este enorme poder político y mediático explica la dualidad de la sanidad
española, con el 20% de la población recurriendo a la asistencia sanitaria
privada y el 80% restante a la pública, enormemente subfinanciada. Pero esta
dualidad perjudica también al mismo 20% de renta superior, como la pandemia
está mostrando. La sanidad privada, que es más user friendly (con menos tiempo
de espera y otras ventajas y beneficios), es, sin embargo, de menos calidad que
la pública, debido a tener mayores carencias profesionales, como lo atestigua
que las propias clínicas privadas transfieran sus pacientes a la pública cuando
están gravemente enfermos. Y las grandes 33 limitaciones de la sanidad privada
han quedado en evidencia con esta pandemia, ya que está menos equipada para
resolver problemas tan graves como los generados ahora. De ahí que este 20% se
haya visto perjudicado, incluso con muertes. Sería bueno para el país que este
20% se diera cuenta de que la insolidaridad del sistema dual no es buena, ni
siquiera para ellos. Lo que el país necesita es tener un sistema sanitario
público que sirva a toda la población con los recursos necesarios para atender
a las situaciones excepcionales como la actual. Pero ello requiere un gasto
público sanitario mucho mayor que el que hay hoy. Bajar los impuestos (la
tradicional respuesta de los grupos conservadores y liberales) debilita el
establecimiento de esta sanidad pública de calidad, algo que perjudica incluso
a aquellos ricos que creen que pagando menos impuestos y yendo a la privada
resuelven sus problemas. Hacer, pues, recortes en la sanidad pública como se
hizo en España durante la Gran Recesión es incluso suicida para las clases
pudientes. Así de claro.
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