La estrategia privatizadora
Evolución de la sanidad pública en España
Por Marciano Sánchez Bayle, Sergio Fernández Ruiz
Fuentes:
Nueva
Tribuna
Rebelión
30/08/2021
La evolución en los últimos 10 años no ha sido positiva y la privatización
y el deterioro de la sanidad pública continúan avanzando, empeorado incluso con
la pandemia.
En su momento (2013), en el libro La contrarreforma sanitaria, ya
señalamos que la privatización sanitaria y la consecuente destrucción del
sistema sanitario público en España se conformaba en 3 líneas de actuación
que avanzaban en paralelo, por supuesto de manera confluente y coordinada, la
fragmentación de la Sanidad Pública y la creación de pseudomercados y mercados
sanitarios, la potenciación del sector privado para dotarle de capacidad, en
cantidad y calidad, para poder sustituir al sistema público, y por fin la
fragmentación del aseguramiento, bien directamente, bien potenciando el papel
del aseguramiento privado.
Ocho años después está claro que las cosas han avanzado en los tres
aspectos reseñados, obviamente con diferente intensidad en cada caso y con una
penetración distinta de cada aspecto según las distintas Comunidades autónomas
(CCAA). Pasamos revista a continuación a cómo se ha producido esta evolución,
en realidad involución, de la Sanidad Pública en nuestro país.
1-Fragmentación y mercado sanitario.
Inicialmente es la primera medida que se adopta y que, en esencia, se ponen
en marcha mediante la separación arbitraria entre financiación y provisión.
Supuestamente para incluir la ventaja de la negociación entre ambas partes
dentro del sistema sanitario público, fomentando lo que se denomina un
pseudomercado o mercado interno, como si fuera posible negociar entre partes
del propio sistema en el que existe una dependencia jerárquica entre las mismas
(Hablando en plata ¿Cómo es posible establecer condiciones para negociar por
una parte que ha sido nombrada y puede ser destituida por la otra?) y que, en
realidad, tiene como objetivo la ampliación de este mercado a un mercado mixto
(público- privado) en el que centros privados y públicos compiten entre si
(otra ficción, los centros privados pueden, de hecho lo hacen, especializarse
en prestaciones rentables y los públicos tienen que asumirlo todo). Ya señalaba
Allyson Pollock (NHS Pic 2004) que este paso era la clave para la
privatización del sistema sanitario público del Reino Unido.
De manera complementaria había que fragmentar el sistema sanitario mediante
la creación de entidades con personalidad jurídica propia (fundaciones,
empresas, etc.) que permitieran que los pseudomercados tuvieran un espacio de
actuación. En la misma línea se colocan las llamadas unidades de gestión
clínica que favorecían la competencia entre ellas frente a la necesaria
cooperación y que, en ambos casos, propiciaban la privatización de un sistema
parcelado en multitud de entes y organismos de menor tamaño, en los que se
había separado las áreas más rentables económicamente y, por lo tanto, las más
apetecibles para el sector privado. Esta estrategia comenzó con la creación de
las fundaciones sanitarias y las empresas públicas en los años 90 en varias
CCAA.
En prácticamente todas las CCAA se avanzó en esta línea de una manera
bastante irregular y/o desigual. Por otro lado, en Cataluña, ya desde la
aprobación de la LOSC (Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña) en 1990, se
había creado la XUHP (red de hospitales de utilización pública) que permitía la
contratación de centros privados con dinero público, evidentemente porque en
esta comunidad autónoma, ya desde la época del franquismo, había un predominio
del sector privado en la atención especializada. Además, posteriormente se
crearon las EBAS (entidades de base asociativa sanitaria), especies de
sociedades limitadas para gestionar centros de salud que trasladaban este
mercado sanitario a la Atención Primaria (AP).
2 –Fomento del sector privado con fondos públicos
El siguiente paso, que como ya se ha señalado se produce frecuentemente en
paralelo, es el fomento del sector privado con fondos públicos, porque se es
consciente de que el sector privado en nuestro país, con la excepción de
Cataluña, es minoritario y de baja calidad por lo que precisa de una inversión
importante para ser competitivo. Qué mejor manera de hacerlo desde la óptica
privatizadora que hacerlo derivando al mismo una cantidad creciente de fondos
públicos. Es el fenómeno de las denominadas como externalizaciones, es decir,
contratación de servicios y/o prestaciones con el sector privado, y de la
denominada colaboración público-privada, que más bien debería de llamarse
utilización de fondos públicos para fomentar el sector privado. Así crecieron
como hongos las llamadas “nuevas formulas de gestión” (concesiones
administrativas, el conocido como modelo Alzira) y los hospitales PFI
(iniciativa de financiación privada por sus siglas en inglés) copiados de los
desarrollados en el Reino Unido y extendidos posteriormente a muchos países del
mundo. En ambos casos el sector privado recibía dinero público para fomentar
empresas privadas que aumentaban la fragmentación del sistema público e
incrementaban notoriamente los costes de los servicios sanitarios (ver nuestro
libro “Privatización sanitaria. Análisis y alternativas”, 2019).
El resultado no solo ha sido encarecer y empeorar la asistencia sanitaria,
sino, además, el deterioro de los centros de gestión pública preteridos
presupuestariamente, especialmente en un entorno de restricciones económicas
como la crisis de 2008-2009, donde los presupuestos del sistema sanitario
público decrecieron de manera muy importante (en torno a un 14% menos de
promedio) mientras que los centros privados financiados con fondos públicos no
vieron disminuir sus aportaciones.
Otro momento crítico ha sido la pandemia de la COVID-19, que está siendo
utilizada para favorecer la desviación de dinero público
hacia contratos privados sin control, en temas como la
hospitalización de los enfermos menos graves (obviamente los más rentables), el
rastreo, la vacunación, etc., en lo que la Comunidad de Madrid ha tenido un
evidente liderazgo.
De nuevo, ha existido una gran variabilidad entre las distintas CCAA,
porque, aunque el proceso privatizador es
generalizado en todas ellas, ha tenido especial impacto en algunas como Madrid,
Andalucía o Galicia, y se han
producido recuperaciones de centros privatizados en Valencia (Alzira y en
marcha en Torrevieja).
3- Ruptura del aseguramiento
El tercer paso, volvemos a repetirlo no necesariamente en este orden porque
se ha avanzado en paralelo en cada uno de ellos, es la ruptura del
aseguramiento que es el modelo teórico hacia el que se pretende avanzar, porque
conviene no ignorar que, como ya señalamos en su día, el PP, y en general la
derecha de este país, tiene un modelo de aseguramiento fraccionado en el que
las personas con más recursos tendrán un sistema de provisión mediante seguros
privados, de mayor o menor calidad dependiendo del coste de sus pólizas (como
en EE.UU.). Una seguridad social deteriorada que cubra a las personas
asalariadas, probablemente con una provisión mayoritariamente privada, y un
sistema de beneficencia para el resto de la población. Evidentemente, se trata
de un modelo muy regresivo y difícil de implantar en el corto plazo, pero para
lo que hay que dar pasos progresivos y continuos de manera que acabe
imponiéndose con escasos costes sociales y electorales (un buen ejemplo es el
de la rana sumergida en agua que se va calentando lentamente).
Respecto a esta línea de actuación cabría considerar:
1.
Las desgravaciones de los seguros privados sanitarios
que pueden realizarse las empresas para sus empleados, los autónomos y los
empleados que tienen un seguro de salud colectivo contratado por su compañía.
La cuantía de la desgravación por este concepto está calculada en 1.000
millones € en 2019, dinero que no entra en las arcas públicas y que, por lo
tanto, dificulta los incrementos presupuestarios de los servicios públicos,
entre ellos la Sanidad y que, por otro lado, supone la subvención de toda la
población a los seguros sanitarios de una parte de esta, la que tiene mejor
situación económica.
2.
El RDL16/2012 que ligaba el aseguramiento a la
afiliación a la Seguridad Social y producía exclusiones de la cobertura (la de
quienes cobraban más de 100.000 € anuales, los que pasaban más de 100 días en
el extranjero y los inmigrantes no regularizados). Obsérvese como este RDL
suponía un descremado de la cobertura de la Sanidad Pública, excluyendo a las
personas con más recursos, paso fundamental para alejarlos de la Sanidad
Pública a la vez que en todos los casos se fomentaba el aseguramiento privado.
Aunque este RDL fue corregido por el RDL 8/2018, en el que se suprimían las
exclusiones, manteniendo aún algunos problemas para las personas no
regularizadas, es obvio que el RDL 16/2012 establecía el horizonte estratégico
del PP respecto al sistema sanitario.
3.
Los copagos son parte de un mecanismo de inequidad y
exclusión de los segmentos más pobres de la población en cuanto a las
prestaciones que precisan, una manera de favorecer el aseguramiento sanitario
porque, comparativamente, disminuyen las ventajas del aseguramiento público a
la vez que producen exclusión de las personas con menos rentas y fomentan la
inequidad. El RDL 16/2012 también desarrolla ampliamente esta línea, en el
campo farmacéutico y en las prestaciones como el transporte sanitario no urgente
y prótesis y órtesis. También ha sido, en parte, posteriormente corregido.
4.
Las Mutualidades de funcionarios que suponen una clara
ruptura del aseguramiento público al pagar con fondos públicos unas condiciones
distintas para un colectivo concreto: el de una parte del funcionariado y
empleados públicos, y hacerse fomentando la utilización de seguros privados.
Conviene recordar que, en 2019, supusieron el 2,97% del gasto sanitario público
y que durante los años de los recortes las Mutualidades no sufrieron merma de
sus presupuestos asignados, con lo que de nuevo se priorizaron los intereses
económicos de los seguros privados.
5.
Finalmente, está el efecto de los recortes y el
deterioro del sistema público potenciando el aseguramiento privado,
especialmente en lo que respecta el crecimiento exponencial e intolerable de
las listas de espera (quirúrgica, de consultas externas y pruebas diagnósticas)
que se ha agudizado con la pandemia. Obviamente, el número de personas con un
seguro privado ha aumentado de una manera muy importante, pasando de 8,7
millones de 2011 (18,5% de la población) a 11 millones de 2020 (23%), siendo,
según los datos de la patronal, el único seguro que ha aumentado durante la
pandemia (más del 4,8%)
Todos estos hechos favorecen el aseguramiento privado y la sustitución del
sistema público por uno privado, estableciendo unas condiciones cada vez
más complicadas para la sostenibilidad de la Sanidad Pública y favoreciendo un
uso creciente del sector privado en detrimento de la Sanidad Pública, a la vez
que generan un entorno ideológico de la necesidad y/o conveniencia del
aseguramiento privado, inicialmente como complementario pero, obviamente, a
medio plazo como sustitutorio del sistema público, algo muy parecido a lo que
se pretende con las pensiones, el desarrollo y la potencia de los sistemas
complementarios son la condición previa al deterioro y abandono del sistema
público.
¿Cómo avanzar?
Como hemos visto, la evolución en los últimos 10 años no ha sido positiva y
la privatización y el deterioro de la Sanidad Pública continúan avanzando,
situación que ha empeorado con la pandemia.
¿Qué tenemos y/o podemos hacer? Algunas ideas básicas serían:
Parar la privatización. Aunque no lo veamos claramente, paralizar cada avance en el proceso
privatizador, pese a que nos parezca poco relevante, es importante porque por
un lado contiene, en parte, el proceso, que es acumulativo y se basa en gran
medida en una estrategia silenciosa de acumulación de cambios cuantitativos y,
por otro lado, hace más fácil revertir el proceso, por eso es importante
denunciar y enfrentarse a todas las iniciativas privatizadoras, por poco
relevantes que nos parezcan.
Desprivatizar, o dicho de otra manera: recuperar lo privatizado.
Por supuesto es un proceso más complejo pero la experiencia de Valencia señala
que es posible si existe una voluntad política decidida. Hay muchas vías que
hemos señalado en otra parte y ahí remitimos a los lectores interesados (Privatización
sanitaria. Análisis y alternativas, 2019). En todo caso, sería
deseable derogar/cambiar la legislación que favorece la privatización, como la
Ley 15/97 y algunas leyes autonómicas, blindando la provisión sanitaria
pública.
Recuperar la planificación, enfocada en
la consecución de objetivos de salud establecidos por Planes de Salud como eje
central de la Sanidad Pública (en este contexto habría que elaborar, por fin,
el Plan Integrado de Salud, pendiente desde 1986). A la vez acabar con mercados
y pseudomercados sanitarios que imponen la lógica de la rentabilidad económica
a corto plazo por delante de las necesidades de salud de la población y de los
objetivos a medio y largo plazo (el desastre del cambio climático es un buen
ejemplo de adónde nos lleva la lógica mercantilista y de beneficios
empresariales a costa de desatender la sostenibilidad del Planeta).
En ese mismo contexto, centrarnos en la integración/coordinación entre
niveles y dispositivos sanitarios en ámbitos territorializados, la recuperación
del papel de las áreas de salud es clave para responder a las necesidades de
salud. Es hora de eliminar la competencia para potenciar la colaboración.
Desarrollar y centrarnos en la Atención Primaria (AP) para que pueda asumir el papel de eje central del sistema sanitario
que nunca ha tenido, a pesar de las declaraciones grandilocuentes de las
distintas administraciones sanitarias. Por supuesto, para ello, se necesita
dotarla de recursos humanos y profesionales para asumir las tareas no solo
asistenciales que le son propias, si no además más prevención, más promoción y
más AP comunitaria.
Promover la Salud Pública como una
parte esencial del sistema sanitario que debe estar en permanente diálogo y
coordinación con el conjunto de este (Atención Primaria, Atención Hospitalaria,
sociosanitaria, etc.). Primero porque hay que atender a los determinantes de
salud que condicionan la salud de las personas y los países, y luego porque son
previsibles nuevas pandemias que precisan mejorar y ampliar nuestra capacidad
de respuesta.
Obviamente, defender una Sanidad Pública universal y de calidad choca con
la deriva mercantilista e individualista de nuestras sociedades por lo que
estará siempre en continúo peligro ante las iniciativas del neoliberalismo. En
todo caso, los cambios necesarios para mantener y reforzar la Sanidad Pública
no van a realizarse solos sino que precisan de un conjunto de condiciones a las
que ya hemos hecho referencia con anterioridad (Sanidad Pública, entre el éxito
y el desastre, 2015) y que, esencialmente, son: un apoyo
social generalizado o muy mayoritario al sistema sanitario público, grupos
profesionales significativos que apoyan un sistema público de salud y gobiernos
progresistas y/o de izquierdas que estén dispuestos a trabajar por ello. De
manera generalizada, en el conjunto del país, se dan las 2 primeras
condiciones, con diferencias entre las distintas CCAA, y la última se da a
nivel del estado y solo en algunas de las CCAA, por lo que los avances son de
esperar se produzcan de forma irregular en cada territorio. Es obvio que donde
los gobiernos son de carácter inequívocamente
privatizador, como en Madrid, Andalucía, Galicia, etc., la tarea
fundamental es oponerse a la privatización para conseguir que no avance o lo
haga lo menos posible. Donde no es así y a nivel del gobierno central hay que
presionar para la recuperación y el reforzamiento de la Sanidad Pública, porque
conviene tener en cuenta que todos los gobiernos, aunque se autoproclamen de
izquierdas, tienen tendencia al inmovilismo y a ceder ante las presiones
empresariales.
En todo caso pensamos que no hay que ser pesimistas (a pesar de lo que dijo
Gramsci, la razón no tiene que ser necesariamente pesimista, sino solo
realista, debe evaluar los pros y contras de cada caso concreto y hacer un
diagnóstico acertado) porque es una posición personal y política
desmovilizadora que llama a la inacción y solo produce melancolía, favoreciendo
el avance de los privatizadores. Por otro lado, es obvio que las cosas pueden
cambiar de manera sustancial, dependiendo de lo que hagamos entre todos y
todas, y que no solo puede evitarse que siga empeorando la situación sino
conseguir revertirla. En ello estamos, el futuro será nuestro.
Marciano Sánchez Bayle y Sergio Fernández Ruiz, Federación de Asociaciones
para la Defensa de la Sanidad Pública
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